El expediente clínico es una
herramienta fundamental para la práctica del médico en los ámbitos clínico, educativo,
de investigación, de evaluación administrativo y legal.
Es una síntesis bibliográfica médica
de la vida del paciente en el cual se analiza el estado físico en general.
Puede identificarse si una persona
es sana o tiene trastornos biológicos, psicológicos y sociales mediante el método clínico que
incluye la anamnesis, exploración física, estudios de laboratorio y de gabinete
para que a través de razonamiento clínico se pueda llegar a un diagnóstico.
Los objetivos que deben
perseguirse en el expediente clínico son:
- Asistencial y epidemiológico
- Investigación
- Docencia
- Evaluación de la calidad en la atención
- Administrativo
- Jurídico-Legal
HIPOCRATES (450-370 a.C) señalo hace
más de 2400 años que un expediente clínico debe reflejar claramente la evolución
de la enfermedad e indicar las posibilidades, causas y consistía básicamente en
observaciones.
A lo largo del tiempo se han s
diseñado distintos tipos de expedientes clínicos
que pueden agruparse en dos grandes modelos (expediente clínico cronológico tradicional y expediente clínico orientado
por problemas.
Con el avance de la medicina y la
incorporación de las Tecnologías de la Información y Comunicación se inició el
uso del expediente clínico electrónico.
EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO
Es el medio electrónico en el cual el personal
de salud registra anota y certifica su intervención relacionada con el paciente
de acuerdo con las disposiciones
sanitarias.
VENTAJAS DEL ECE
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·
Constituye una herramienta disponible para os
trabajos de la salud que permiten compartir recursos, servicios e información de los usuarios
·
Permite contar con información de salud para
dirigir a la toma de decisiones desde la atención del paciente hasta la elaboración
de políticas públicas de salud.
·
Apoyo en el proceso de investigación medica
·
Existen tres funciones particulares que
representas grandes ventajas en la mejora de la calidad de la atención y en la reducción
de los costos de implementación del ECE:
1.
Sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC)
2.
Sistemas de prescripción electrónica asistida(SPEA)
3.
El intercambio de salud(ISS)
Los sistemas SPEA permiten a los usuarios hacer solicitudes de medicamentos,
laboratorios, radiografías y terapia a través de una computadora en lugar de usar papel.
Los estudios sugieren que los
errores de medicación disminuyen en un 55% cuando se usa solo los sistemas SPEA y 83% cuando se combinan con los SADC.
Los ECE con las herramientas ADC
se han relacionado con un mayor apego a las guías de práctica clínica y una atención
clínica más efectiva, además los investigadores también observaron una asociación entre los ECE y la eficiencia
en la prestación de servicios de salud
DESVENTAJAS EN LA IMPLEMENTACION DEL ECE
Algunos estudios han encontrado
una relación entre el uso de los SPEA y
el aumento de los errores médicos .Por lo general estos errores médicos se deben al mal diseño
de las interfaces del sistema.
En general al implementarse los
ECE deben considerar los siguientes criterios:
- . Mejorar la seguridad del paciente
- . Apoyar el manejo y cuidado efectivo del paciente
- . Facilitar el manejo de condiciones crónicas
- . Mejorar la eficiencia
SISTEMA DE INFORMACION HOSPITALARIA E INTERINSTITUCIONAL (SIHI)
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Los sistemas de información nacieron
en el año de 1950 y se puede definir como un sistema integrado de información diseñado
para gestionar todos los aspectos clínicos
y administrativos y financieros de un
hospital
Las características de un SIH son
las siguientes:
- Descentralizados
- Simplificado
- Interligado ”online”
- Flexible
Las funciones de los SIH son las siguientes:
- Procurar al paciente el acceso a la información en tiempo y forma
- Darle la posibilidad de actualizar la información
- Gestionar el conocimiento
- Mejorar la práctica clínica
- Tomar más eficiente los planes específicos de la institución
- Armonizar la información científico-técnica con la administrativo contable.
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